Şizofrenide
İşlevselliğin Ön Koşulu:
İlaç Tedavisi

Şizofreni belirtilerinin iyileşmesi ve işlevselliğin yeniden kazanılmasında en önemli engel, tedavi sürekliliğinin olmamasıdır. Bunun sağlanması öncelikle etkin ve yan etki sorunu oluşturmayan ilaç tedavisi ile mümkündür.

PROF.DR. KÖKSAL ALPTEKİN

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı

Koksal Alptekin Diva Dergisi Roportaj

Son yıllarda ülkemizde de teşhisi giderek artan şizofreni hastalığı ile ilgili görüştüğümüz Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Prof. Dr. Köksal Alptekin şizofreni hastalığında iyileşme hedefinin başlıca belirtilerin ve psikososyal işlevselliğin normalleşmesi olduğunu söyledi. Hasta ve hasta yakınları açısından hayli zorlu ve istikrar gerektiren bu süreçte, kaybedilen işlevselliğin geri kazanılması yahut işlevselliğin kaybedilmesinin önüne geçilmesi için mutlaka ilaç tedavisine başlanması ve sürekliliğinin sağlanması gerekiyor.

İşlevselliğin tanımı nedir?

Yapılan birçok alan araştırması şizofreni hastalığının yaşam boyu görülme sıklığını yaklaşık %1 olarak saptamıştır. Şizofreni yeti yitimine yol açan hastalıklar arasında ilk on içerisinde olup genellikle ergenlik döneminde başlayan düşünce, algı, duygulanım ve davranış işlevlerini etkileyen bir hastalıktır. Yapılan izleme çalışmaları hastaların %10-20 arasında tam iyileşmeye ulaştığını ortaya koymaktadır. Buradaki iyileşme tanımı belirtilerin düzelmesini, tedavinin sonlanmasını ve psikososyal işlevselliğin normalleşmesini içermektedir. %20-30 hastada, belirtilerde ve işlevsellikte kısmi düzelmeler olmaktadır. Hastaların yaklaşık yarısından fazlasında ise uygulanan tedavilerle iyileşme sağlanamamakta ve klinik tablo yıllar içerisinde kötüleşmektedir.

Şizofreni hastalığında iyileşme hedeflerimiz başlıca belirtilerin düzelmesi ve psikososyal işlevselliğin normalleşmesidir. Psikososyal işlevsellik en geniş anlamda mesleksel ve sosyal alanlarda kişiden beklenen rolleri yapabilmeyi ve bundan memnun kalabilmeyi tanımlıyor. Aslını sorarsanız memnun kalabilmeyi biraz açmak isterim. Kişinin gerçekleştirdiği mesleksel ve sosyal işlevleri kendisinin ve çevresinin yeterli, uygun bulması, kendisinin ve çevresinin bundan dolayı sonuçtan memnun kalması anlamına gelir. Mesleksel alan sadece bir işte çalışmak anlamına gelmez. Bugün için ev kadınlarının ev işlerini yapabilmesi, öğrencinin eğitimle ilgili sorumluluklarını yerine getirmesi de mesleksel işlevsellik olarak değerlendirilmektedir. Örneğin okula gitmeyen, ya da gitmekte zorluk çeken, derslere ilgisi azalmış veya ders başarısı düşmüş, öğretmenlerin aynı şekilde okuldaki durumu ile ilgili negatif geri bildirimler verdiği bir öğrencinin mesleksel işlevselliğinde ve dolayısıyla psikososyal işlevselliğinde bozulma olduğunu söyleyebiliriz. Nasıl yüksek ateş vücuttaki bir enfeksiyon belirtisiyse, örnekteki gençteki psikososyal işlevselliğin bozulması da ruhsal bir rahatsızlığın belirtisi olabilir. Hatta bazen gelecekteki ciddi bir ruhsal hastalığın habercisidir. Şizofreni birçok gençte henüz aktif psikotik belirtiler başlamadan önce algı, düşünce ve yürütücü işlevlerin bozulması nedeniyle eğitim alanındaki değişik sorunlarla başlayabilir.

İşlevsellikle ilgili son yıllarda öne çıkan bir diğer kavram da yaşam kalitesidir. Yaşam kalitesi kişinin öznel ya da nesnel olarak kendi yaşamından aldığı doyumu ve memnuniyetini içerir. Yaşam kalitesini etkileyen birçok etmen vardır. Yaşadığınız yerin özellikleri (konforu, uygunluğu, rahatlığı vb), ekonomik düzey, sağlık sorunları, sosyal ortam ve destek bu etmenlerin en belirgin olanlarıdır. Örneğin her gün işe gitmek için iki veya üç saati yolda geçiriyorsanız, oldukça gürültülü bir ortamda yaşıyorsanız yaşam kalitenizin düşük olduğunu söyleyebiliriz. Şizofreni hastalarının ve ailelerinin yaşam kalitesi düzeylerini araştırdığımız birçok çalışmada, hastaların normal kişilere oranla daha düşük yaşam kalitesine, ailelerinin ise hastalardan daha iyi ancak normalden daha kötü yaşam kalitesine sahip olduklarını gördük. Gerçekten de şizofreni genç yaşta başlaması, çoğu hastada uzun yıllar sürmesi ve yeti yitimine yol açması nedeniyle hastaların psikososyal işlevlerini bozar ve yaşam kalitesini düşürür. İlginç olan bir diğer konu da bazı hastaların nesnel yaşam kaliteleri çok düşük olmasına karşın kendi algıladıkları yaşam kalitesinin yüksek saptanmasıdır. Şizofreni hastalarının yaklaşık %30’unda, hastalıklarına ve hastalık belirtilerine yönelik farkındalık (içgörü) yoktur.

Şizofreninin belirtileri nelerdir?

Şizofreni hastalığında belirtiler başlıca iki küme oluşturur. Pozitif belirtiler dediğimiz birinci kümede düşünce ve algı bozuklukları gibi hastalığın en göze batan belirtileri bulunur. Sanrılar, varsanılar ve davranış anormallikleri ortaya çıkar. Hasta gerçekliği olmayan sesler duyabilir. Genellikle onu eleştiren, ona seslenen veya insanların kendi aralarında onun hakkında konuştuğu şeklinde sesler, çevresine şüphe duyabilir, ona kötülük yapılacağını düşünebilir. Garip davranabilir. Hastalarımdan biri evinin pencerelerini alüminyum folyo ile kaplamıştı, MİT ajanlarının karşı evlerden onu gözetleyip yaptıklarını kaydetmemesi için.

İkinci grup belirtilere ise negatif veya çekilme belirtileri diyoruz. Çoğu şizofreni hastasında toplumsal alanlardançekilme vardır. Saatlerini yatakta uzanarak, evde kalarak, konuşmadan geçirebilirler. Düşünce üretimi azalmış ve içeriği sığlaşmıştır. Hayattan uzak bir görünüm içindedirler. Gerek pozitif belirtiler ve gerekse de negatif belirtiler şizofrenide psikososyal işlevselliği ve yaşam kalitesini bozar. Ancak son yıllardaki çalışmalar psikososyal işlevsellikteki bozulmada negatif belirtilerin etkisinin çok daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. Şizofreni hastalarında negatif belirtiler dikkat, bellek, konsantrasyon, planlama ve yürütücü işlevler gibi önemli bilişsel işlev bozulmasıyla doğrudan ilişkili olarak saptanmıştır. Şizofrenideki bilişsel işlev bozulması beyin yapılarında ve işlevlerindeki bozulmanın sonucu ortaya çıkar. Örneğin prefrontal lob yeterince gelişmediği için hastaların planlama, sosyal ilişkileri değerlendirme ve etkin rol alma işlevleri de bozulur. Bunun sonucunda hastalar toplumsal rol ve sorumluluklarını yerine getiremez, bir işte çalışamaz, eğitimini sürdüremez, sosyal ilişkiler kuramaz ve geliştiremez, kendine bakımları bozulduğu için bağımsız yaşayabilme yeteneğini kaybederler.

Şizofreni hastaları tam işlevsellik kazanır mı?

Şizofreni hastaları tam işlevsellik kazanabilir. Ancak bu oran şizofreni hastaları arasında %10-20’i aşmamaktadır. Şizofreni hastalarıyla yapılan beş yıllık bir izleme çalışmasında tam işlevselliği kazananların oranı %14 olarak saptanmıştır. Buradaki tam işlevsellik hastalık belirtilerinin iyileşmesini ve tedavinin sonlandırılmasını, hastaların çalışabilmesini ve normal sıklıkta ve kalitede sosyal ilişkiler içinde bulunmasını içermektedir. Ülkemizde şizofreni hastalarında işlevselliği araştıran uzunlamasına bir izleme çalışması bulunmamaktadır.

2000’li yılların başında yaptığımız bir izleme çalışmasında şizofreni hastalarının tedavide kalış sürelerine baktık. Hastaların sadece %44’ünün bir yıllık izleme sonucunda tedavide kaldıklarını saptadık. Çoğu hastanın tedavi sürekliliğini aksattığını bulduk. Son yıllarda yurt dışında yapılan çalışmalarda da benzer sonuçlar elde edildi. Örneğin A.B.D.de yapılan bir çalışmada (CATIE) 18 ay sonunda hastaların yaklaşık %25’nin tedaviyi sürdürdüğü saptandı. Süre uzadıkça hastaların kullandıkları tedaviyi terk oranları da artıyor. Hastalar ya ilaç tedavisinin etkisiz olması ya da ilaç yan etkileri nedeniyle tedaviyi aksatıyor.

Tam işlevsellik için belirtilerin iyileşmesi gerekmektedir. Şizofreni belirtilerinin iyileşmesi ve işlevselliğin yeniden kazanılmasında en önemli engel tedavi sürekliliğinin olmamasıdır. Bunun sağlanması da öncelikle etkin ve yan etki sorunu oluşturmayan ilaç tedavisi ile mümkündür. Ancak ilaç tedavisi tek başına yeterli değildir. İlaçlar hastanın bağımsız yaşamasını, iş edinmesini ve toplumsal rollerin gerektirdiği işlevleri yerine getirmesini sağlayamaz. Bu nedenle şizofreni tedavisinde iyileşmeyi sağlamak ve işlevselliğin yeniden kazandırılması için ilaç tedavisinin mutlaka psikososyal rehabilitasyon (iyileştirme) programlarıyla desteklenmesi gerekir.

Şizofreni tedavisinde işlevsel kalabilmek hastalar için neden önemlidir?

Şizofreni tedavisinde öncelikli hedef hiç kuşkusuz hastalık belirtilerinin iyileştirilmesidir. Özellikle sanrılar ve varsanılar gibi belirtiler hastanın toplum içinde “normalleşmesini”, uygun tutumlar geliştirmesini engeller. Ancak bu tür belirtilerin düzelmesi hastanın çalışabilmesini ve sosyal ilişkilerinin düzelmesi için yeterli değildir. Çalışabilme ve psikososyal işlevselliğin düzelmesi hastaların normal yaşama geri dönebilmeleri anlamına gelir. Neden çoğu hastada bu düzeye ulaşamıyoruz? Psikososyal işlevsellik ve çalışabilme dikkat, öğrenme, konsantrasyon, bellek ve yürütücü işlevler gibi bilişsel işlevlerle doğrudan ilişkilidir. Bir şizofreni hastasının bellek ve yürütücü işlevleri şizofreni hastalığı boyunca bozulmamışsa psikotik belirtiler düzeldikten sonra tamamen iyileşebilmekte ve toplum içinde işlevsel kalabilmektedir. Şizofreni tedavisinde kullandığımız mevcut ilaçların şizofrenideki bilişsel bozulmayı iyileştirme güçleri oldukça sınırlıdır. Ayrıca ilaç dışında bilişsel işlevleri iyileştirici başarılı rehabilitasyon programları ve psikoterapi yöntemleri henüz tam anlamıyla keşfedilmemiştir.

Ülkemizde şizofreni hastalarının işlevselliğin üzerinde yeterince duruluyor mu?

Ülkemizde şizofreni hastalarında işlevselliğin iyileştirilmesi ile ilgili çalışmalar vardır. Ancak oldukça sınırlı kalmıştır. Bu konuda gerçek verilere gereksinimimiz var. Çünkü daha önce yapılmış alan çalışmaları, şizofreni hastalarının kültürlere göre farklılık gösterdiğini ortaya koymuştur. Stresin ve acımasız rekabetin yüksek olduğu endüstrileşmiş batı toplumlarında şizofreni hastalığı daha yaygın olarak ortaya çıkmakta, iyileşme ise daha düşük oranda görülmektedir. Bu bağlamda bize ait verilere gereksinimimiz var. Bu konudaki öngörüm ülkemizde şizofreni hastalarının batı toplumlarına oranla daha iyi bir iyileşme ve işlevsellik düzeyine sahip olduğu şeklindedir. Ancak Türkiye’deki farklı sosyokültürel bölgeler nedeniyle sonuçlar da çeşitlilik gösterebilir. İstanbul şehir merkezinde yaşayan bir şizofreni hastası ile Aydın’daki bir kasabada yaşayan şizofreni hastası farklı olacaktır. Gelişmemiş kırsal bölgede yaşayan kişiler şizofreni hastalarına daha hoşgörülü bir yaklaşım geliştirmektedir ve onlara psikososyal destek daha fazladır.

“Stresin ve acımasız rekabetin yüksek olduğu endüstrileşmiş batı toplumlarında şizofreni hastalığı daha yaygın olarak ortaya çıkmakta, iyileşme ise daha düşük oranda görülmektedir. Bu bağlamda bize ait verilere gereksinimimiz var.”

Şizofreni hastalarının işlevsellikkazanabilmeleri için ne yapılmalı?

Öncelikle hastalardaki bilişsel işlev bozulmasını düzeltecek yeni ilaçlara gereksinim var. Bu yeni ilaçlar, ya da eski ilaç olup yeni olarak bu alanda denenecek ilaçlarla ilişkili birçok araştırma yapılmaktadır. Ancak henüz başarılı sonuçlar alınmamıştır. Bu nedenle bugün için öncelikli hedef hastalık belirtilerinin iyileştirilmesidir. Bu ise sürekli ve etkin ilaç tedavisinin sağlanması ile mümkün olmaktadır. Ancak ne yazık ki hastaların çoğunda ilaç tedavisi kesintiye uğramaktadır. İlaç tedavisinin etkisiz olması, yan etkilerin gündelik yaşamı ve yaşam kalitesini olumsuz etkilemesi, hastaların ve yakınlarının hastalığı reddetmesi, toplumdaki psikiyatri ilacı kullanmaya ve şizofreni hastalığına yönelik yanlış önyargılar ve damgalama eğilimi hastaların tedaviyi erken sonlandırmasına yol açmaktadır.

Psikotik belirtilerin düzeltilmesinden sonra uygun psikososyal uyum geliştiren hastalara özel, işlevlerini artırıcı programlar gerçekleştirilebilir. Örneğin hastaların toplum içinde diğer insanlarla nasıl ilişki kurabileceğine dair destekleyici psikoterapi yaklaşımları uygulanabilir. Bunun yanı sıra toplum içinde nasıl yaşayacaklarını anlatan psiko-eğitim programları geliştirilebilir.

İlaç tedavisi ile hastalar işlevsellik kazanır mı?

Şizofrenide iyileşme ile işlevsellik doğru orantılıdır. Şizofreni belirtilerinin düzelmesi hastanın psikososyal işlevselliğini artırır ve çalışabilme yetisini geliştirir. Yapılan çalışmalar özellikle orta beyin bölgelerinde dopamin adı verilen sinir iletimini sağlayan maddenin artışının şizofrenideki pozitif belirtileri oluşturduğunu ortaya koymuştur. Aynı şekilde dopaminin prefrontal bölgelerde azalması da negatif belirtileri oluşturmaktadır. İlaç tedavisi şizofreni hastasının beynindeki bozulmuş dopamini düzelterek hastalık belirtilerini düzeltmektedir. Bu nedenle şizofrenide işlevselliğin sağlanabilmesi için ön koşul ilaç tedavisidir. Sürekli ve düzenli antipskotik ilaç tedavisi hastanın işlevselliğini belirgin olarak artırmaktadır. Bununla birlikte ilaç tedavisi işlevselliğin gelişmesi ve iyileşme için tek başına yeterli değildir; mutlaka psikososyal rehabilitasyon programlarıyla desteklenmelidir. Psikososyal tedavilerin en temel amacı şizofreni hastalarının toplum içindeki işlevselliklerini arttırmaktır.



“Ülkemizde gerçek anlamda gündüz hastanesi uygulamaları son yıllarda ivme kazanmıştır ve başta Eskişehir, Antalya ve Bakırköy olmak üzere oldukça başarılı örnekleri vardır. Gelecekte sayılarının her şehre yayılacak şekilde artması gerekmektedir.”

İşlevsellik nasıl ölçülür?

Şizofreni hastalarının işlevselliğini değerlendirirken karşımıza çıkan en önemli sorun işlevselliğin tanımı ve değerlendirilmesi ile ilgilidir. Örneğin işlevsellik hangi alanları içermeli ve bu alanlarda nasıl değerlendirilmelidir? Diğer kişilerle ilişki alanı ile bu konuyu biraz açıklamaya çalışayım. Düşünün ki bir şizofreni hastası var. Yaşadığı bölgede haftada bir dışarı çıkıyor ancak çok iyi görüştüğü bir iki kişi var. Bir araya geldiklerinde uzun konuşmalar yapabiliyor ve duygusal olarak katılıyor. Öte yanda başka bir şizofreni hastası her gün dışarıya çıkıyor, karşılaştığı birçok kişiyle selamlaşıyor, ayaküstü kısa konuşmalar gerçekleştiriyor. Ancak daha derinlemesine ve duygusal katılımın olduğu bir diyalog söz konusu değil. Hangi tutumu daha işlevsel olarak değerlendireceğiz? Henüz bu sorunun cevabı verilebilmiş değil. Bir de bu konuda toplumda var olan normal değerler nedir? Örneğin İskandinav insanlarının sosyal yaşamları insan ilişkilerinden çok uzaktır. Avrupa’da her gün anne babaya telefon açmak ciddi bir sorun ya da ruhsal hastalık belirtisi olarak görülürken ülkemizde anne babayı sık aramamak bir sorun gibi görülmektedir.

GÜNDÜZ HASTANELERİNİN ŞİZOFRENİDE İŞLEVSELLİK AÇISINDAN ÖNEMİ

Gündüz hastaneleri işlevsellik için önemli midir? Gündüz hastaneleri kronik ruhsal hastalığı olan kişilerin işlevselliklerini tekrar kazanmalarında oldukça önemlidir. Bu uygulama hastane ile ev arasında kalan bir sistemdir ve hastane tedavisi ile düzelen hastanın topluma yeniden uyum sağlamasında çok işe yarar. Ülkemizde gerçek anlamda gündüz hastanesi uygulamaları son yıllarda ivme kazanmıştır ve başta Eskişehir, Antalya ve Bakırköy olmak üzere oldukça başarılı örnekleri vardır. Gelecekte sayılarının her şehre yayılacak şekilde artması gerekmektedir. Bu sadece şizofreni hastaları için değil birçok ruhsal hastalık için de geçerlidir. Örneğin davranış sorunları nedeniyle psikososyal işlevselliği ileri derecede bozulmuş genç bir hasta da hastane tedavisinden yararlandıktan sonra eve çıkmadan önce gündüz hastanesi tedavisine katılabilir.

Gündüz hastanelerinde hastaların toplumsal işlevselliğini artırıcı programlar uygulanır. Sosyal yaşam uyumunu artırıcı girişimler yapılır, çeşitli uğraşlar edinmeleri sağlanır ve sosyal ilişkilerini güçlendirici programlar sunulur. Yurtdışında meslek edinme ve bir işe yerleştirme programları da vardır. Ancak ülkemizdeki öncü gündüz hastanesi uygulamaları henüz bu yaklaşımdan ve olanaklardan çok uzaktadır. Özellikle iyileşen hastaların psikososyal işlev düzeyini artırmak için gerekli psikososyal rehabilitasyon programları gündüz hastanesi uygulamasından çok ileridedir. Genellikle bu tür programların hastane duvarlarının dışında toplum içinde uygulanması önerilir. Henüz ülkemizde toplum içinde uygulanan böyle bir örnek yoktur. Yakın zamanlarda Bolu’da bu tarz bir uygulamaya başlanacaktır. Bu programların en ünlüleri hastaların ve ailelerinin özellikle sosyal hizmet uzmanlarıyla birlikte yönettiği kulüp modelleridir. Hastalar bu kulüpteki her türlü etkinliğe birlikte karar vermektedir. Genellikle bu programlar sağlık sistemi toplum temelli örgütlenmiş ve yaygınlaşmış, gelişmiş ülkelerde bulunmaktadır. Belki de endüstrileşmiş batı toplumları kaybolmakta olan aile ilişkilerinin yerine bu tür sivil toplum örgütlerini oluşturarak günah çıkarmaktadır. Ülkemizde ise böylesi psikososyal programlarının gelişmemiş olması sonucunda şizofreni hasta aileleri bu zorluğu üstlenmektedir. Ancak ailelerin yükü çok fazladır. Son yıllarda aileler bu yükü biraz olsun azaltmak için hasta ve aile dernekleri kurmuşlardır. Bugün için ülkemizde toplumdaki psikososyal rehabilitasyon programlarını bu dernekler yürütmektedir. İyileşme yolundaki birçok hasta gündüzleri bu derneklere giderek sosyal ilişkilerini, artırmaya, sosyal çevrelerini geliştirmeye ve iş olanaklarını artırmaya çalışmakta ve bu şekilde hastalar ve aileler birbirlerine destek olmaktadır. Dört yıl kadar önce bu dernekler bir araya gelerek Şizofreni Dernekleri Federasyonu’nu oluşturdu. Ancak gene de çalışmalar umut edilen hızda gelişmiyor ve güçlü sivil toplum örgütleri oluşmuyor.